Obstrucciones carotideas, auscultaciones y gerenciadoras

Es posible que en las próximas semanas muchos pacientes reciban una auscultación de sus arterias carótidas. Habrá sin duda una epidemia de pedidos de este examen en todo el país. Esto pasa siempre que alguien conocido sufre una enfermedad. Por Alfredo Zurita (*)

Es posible que en las próximas semanas todos los pacientes que consulten a su médico reciban una auscultación de sus arterias carótidas. Si existen obstrucciones, la sangre al pasar produce remolinos, y el médico al auscultar sobre la arteria, podría escucharlos. De escucharlos, solicitara una ecografía de las carótidas, que será justificada ante la auditoria médica con este antecedente.

Habrá sin duda una epidemia de pedidos de este examen en todo el país. Esto pasa siempre que alguien conocido sufre una enfermedad, y los medios difunden sobre ello, y las tecnologías medicas que se usan. La muerte de Sandro por ejemplo, parece haber aumentado mucho las consultas en los servicios de control de tabaquismo. Como toda epidemia son cosas pasajeras, hasta que la gente se olvida.

Sin embargo muchas personas tienen obstrucción de sus arterias carótidas, y no se escucha ningún ruido de remolino, aunque un método más sensible como la ecografía puede detectarlo, sobre todo si la obstrucción es pequeña. No se justificaría por tanto hacer una ecografía de carótidas a toda persona como parte de su examen clínico, sobre todo después de los 50 años?. Lo afirma sinninguna duda una de las especialistas consultadas por el periodismo. Una por año, después de los 50.

No se hicieron acaso, miles y miles de serologías para gripe, sin objetivo epidemiológico alguno el año pasado?. Buena plata, se comenta, y la gente se quedó tranquila, tenía la gripe del chancho, no la común. Aun hay métodos más sensibles, como la arteriografía invasiva, más costosa y riesgosa, o la angiografía por resonancia magnética, también costosa por el equipo utilizado, y que permite diagnosticar casos negativos para los métodos anteriores.

La medicina es terreno de incertidumbre, y la industria vé en ello un mercado. Un método que permita reducir la incertidumbre tendrá por tanto mercado asegurado. El problema es quién paga la cuenta de la industria, a través del médico u otro profesional que compra el equipo, y vende lo que el equipo produce. La medicina capital intensiva me aclara un economista, que progresivamente reemplaza a la medicina razonamiento intensiva de antaño, no interesante para la industria.

Esto preocupa a los organismos financiadores de atención médica, en un marco de creciente estrechez financiera, (porque la industria produce nuevos equipos todos los días), para crear criterios de uso. Para ello se reúne a los médicos que tienen experiencia en el asunto, generalmente los dueños de los equipos., y se les pregunta " en qué casos valdría la pena usar los equipos?" ....

Recuerdo la leyenda, en el transparente de una cátedra universitaria, sobre este problema. Saqué una foto porque era muy interesante. "esta cátedra enseña la medicina moderna, quien la paga no es problema de esta cátedra".

La Facultad donde está ubicada la cátedra dice su enfoque general es la Atención Primaria de la Salud, que entre otras cosas dice que la atención primaria es, "la medicina que la población puede pagar", y como es obvio lo que puede pagar varia bastante entre los países, los grupos sociales, y las personas. Sospecho sin embargo que es parecido a lo que me decía un arquitecto, el interés es mayor por el que puede pagarse la gran mansión, que por resolver los problemas de vivienda en las villas.

Lo mismo parece dice la ley, el médico debe indicar lo que cree es mejor para su paciente, quien paga no es su problema, sino del paciente, la obra social, o el gobierno. Para resolver este problema se ha propuesto un modelo, la Atención Medica Gerenciada. Uno entrega un monto fijo a un administrador, que conoce del asunto, y teóricamente defenderá los intereses de uno. Este administrador pregunta a diversos proveedores de atención qué ofrecen por este monto. Auscultación de las carótidas?. Ecografía?, Angiografía por resonancia magnética?. Una combinación?, Como?

Luego hace un contrato con quien hace la mejor oferta en calidad/costo. Obviamente el administrador retiene un porcentaje de lo que uno paga, para costear el gerenciamiento. Como elige uno a este administrador?. En teoría debe haber varios, como en el seguro de los autos. Uno pregunta precios y condiciones, habla con los amigos y elige. Si la elección resulta se sigue con el mismo, sino se cambia.

Obviamente no contrataríamos un seguro con quien tenga al mismo tiempo un taller de reparación, que en vez de financiar la reparación, la haría el mismo. Entraría en conflicto de intereses, algo que la teoría de la Atención Medica Gerenciada proscribe.

El modelo fue aplicado en Chile, en los 80, y ahora los chilenos disponen de algo así como 6.000 ofertas diferentes. Solo es cuestión de comparar y elegir. Como se vió que elegir entre 6.000 planes era muy complicado, su aplicación en Colombia fue simplificada, y también el modelo llegó a la Argentina. Las recordadas gerenciadoras del PAMI en épocas de Alderete, y la ley de desregulación de obras sociales, aplicada tímidamente por Menem, y con vigor por Chacho Alvarez, cuando siendo presidente en ejercicio pudo hacerlo. Claro que en Argentina, todo se hace a la argentina, a la criolla, o como se llame, y poco había de Atención Medica Gerenciada en lo que se hizo.

Me parece que todo ahora es un caos, del cual ni chilenos, ni colombianos, ni argentinos saben cómo salir. Menos aun los del Banco Mundial que promovieron el modelo, caricaturizando a los economistas que lo generaron, que cuidadosamente señalaron las condiciones necesarias para su aplicación, que no existen en la provincia del Chaco, ni en la mayor parte del mundo subdesarrollado, o medio desarrollado.

Hace un par de días consulté una oferta local. Cuánto costaría un plan personal para mí? Al ver mi edad, a ojo, la empleada consultada me aclaro que sólo son aceptados personas con hasta 50 años de edad. Lo entendí, solo es negocio asegurar personas jóvenes, los viejos tienen siempre varias enfermedades, entre ellas obstrucciones carótideas, y son por tanto el blanco de la industria medica, y el terror de los aseguradores, y me parece que estos administradores que según dice la teoría de la Atención Medica Gerenciada lo defenderían a uno, piensan más bien en sus ganancias.

La Iglesia Católica tiene otras ideas. Según sus documentos se trata de una cuestión ética, no de negocios ni leyes. El médico, al indicar algo, debe tomar en cuenta el beneficio presunto, y los costos familiares y sociales que ello implica, y decidir en consecuencia. Encargué a los alumnos revisar los documentos de la iglesia sobre el ejercicio de la medicina.

No encontraron éste, contenido en una encíclica papal reciente, pero si algo del Eclesiástico; "honrarás al médico por sus servicios, como corresponde". Parece por tanto que quien busca encuentra... lo que le conviene. Debe ser por eso que los fabricantes de equipos encuentran las investigaciones que muestran que los equipos complejos, son muy útiles, en tanto que las gerenciadoras encuentran otros que dicen que son poco útiles.

Aun hay otras ideas, la prevención. Claro que para eso es necesaria la concientización, que suele llegar luego del "memento mori" al que me réferi ayer, no antes, y nada garantiza tampoco. En suma complicado. Lo mejor, si no puede tener una unidad médica presidencial, es buscarse un medico que sepa manejar la incertidumbre, y solo acuda al combo especialista/equipo cuando él lo aconseje. El exceso de consulta especializada es más perjudicial que el déficit. Eso está bien estudiado.

(*) Alfredo Zurita, profesor Titular de Salud Pública. Facultad de Medicina. UNNE

Fuente: Datachaco